신장과 요로계 장애 대상자 간호- 만성신부전

만성신부전 (Chronic renal failure)

 

1. 만성신부전의 단계

 

 만성신부전은 점진적이고 비가역적인 신장기능의 상실입니다. 3개월 이상 사구체여과율 (GFR)이 60mL/min/1.73㎡ 이하 일 때 만성신부전으로 정의합니다. 사구체여과율이 15 mL/min/1.73 ㎡ 미만으로 떨어지면 말기신질환이라 하고, 이때는 신기능 대체요법이 필요합니다. 

 

2. 원인

 

만성신부전의 원인은 복잡하며 신장기능의 점진적인 소실을 가져오는 질병은 다양합니다. 2009년 대한신장학회의 조사에 따르면 신기능대체요법이 필요한 말기신부전의 발병 원인은 당뇨병, 고혈압, 만성사구체신염 순으로 나타나 당뇨병이 차지하는 비율이 계속 증가하고 있습니다. 

 

3. 병태생리

 

1) 신장 변화

신장기능부전은 다양한 병리적 상황을 유발합니다. 그 결과 사구체 여과율이 감소하고, 소변생성과 수분 배설에 이상이 오며 전해질불균형이 발생합니다. 신기능의 70~80%를 잃어도 신장은 효과적인 GFR를 유지할 수 있습니다. 이는 손상받은 네프론이 기능을 하지 못해도 남은 정상네프론이 이를 보상하기 때문입니다. 그러나 이 상태가 오래 지속되면 그 기능도 파괴되어 정상네프론은 더욱 줄어들게 됩니다. 따라서 만성신부전은 소듐과 물의 재흡수, 배설 능력이 현저하게 떨어지는 상태가 되는 것입니다. 

 

2) 대사장애

(1) BUN, creatinine 등 신체 노폐물의 축적: 사구체여과율이 감소하면 BUN, creatinine이 증가합니다. 

(2) 탄수화물 대사장애: 탄수화물대사의 결함은 insulin의 작용에 세포가 민감하게 반응하지 못하여 포도당 이용의 장애로 나타납니다. 

(3) 중성지방의 상승: 고인슐린혈증은 간에서 중성지방 생산을 자극합니다. 요독증이 있는 거의 모든 환자에게서 고지혈증이 나타납니다. 이런 지방대사의 변화는 지단백의 분해에 중요한 지단백 지방분해효소의 감소와 관련이 있습니다. 고지혈증은 죽상경화증을 악화시키는 결정적인 위험요인이고, 발기 신장질환이 있는 당뇨 환자의 죽상경화증을 더욱 악화시킵니다. 

 

3) 전해질과 산-염기 균형장애

(1) 포타슘: 신장은 포타슘 배설을 담당하는 일차적 장기입니다. 신부전으로 포타슘을 적절히 배설하지 못하면 고칼륨혈증이 발생합니다. 일반적으로 혈청포타슘 수치가 6.0 ~7.0 mEq/L 이상 상승하면 심전도상 T파가 상승하고 QRS파가 넓어지고, PR 간격이 길어지며 P파가 편평해지거나 없어지는 등의 심전도의 변화가 생기고 치명적인 부정맥인 심실빈맥이나 무수축이 생깁니다. 

(2) 소듐: 소듐은 신장기능이 저하된 상태에서 정상이거나 낮습니다. 만일 다량의 수분이 정체되면 희성성 저나트륨혈증이 나타나며 부종, 고혈압, 심부전증이 나타날 수 있습니다. 

(3) 마그네슘: 마그네슘은 일차적으로 신장에서 배설됩니다. 고마그네슘혈증의 임상증상은 반사소실, 각성상태의 저하, 부정맥, 저혈압, 호흡부전 등입니다. 

(4) 대사성산증: 성인은 일일 평균 80 ~ 90mEq의 산을 생산합니다. 이 산은 신장을 통해 배설되고 중탄산이온에 의해 중화됩니다. 네프론의 손실이 계속되어 신장의 배설능력은 감소하고, 중탄산이온의 재흡수장애와 암모늄의 배설장애로 산증이 됩니다. 산증이 심해지면 혈액 pH를 유지하기 위해 호흡기 보상작용이 중요해집니다. 호흡기는 pH를 낮추는 보상작용으로 이산화탄소를 배출하기 위해 호흡수와 깊이를 증가시킵니다. 

 

4) 심혈관계 변화

(1) 고혈압: 고혈압은 만성신부전의 원인으로 작용하며 동시에 만성신부전으로 인해 생기기도 합니다. 만성고혈압 상태에서는 주요 혈관벽이 손상되며 사구체모세혈관도 손상을 받아 여과 기능이 소실될 수 있습니다. 신부전에서 수분과 소듐이 정체되면 혈량과다로 인해 혈압이 상승합니다. 또한 신혈류가 감소하고 혈청소듐 수치가 낮아지면 신장은 이에 반응하여 신혈류를 증가시키기 위해 renin을 더 많이 방출해 angiotensin과 aldosterone의 생성을 자극합니다. angiotensin은 혈관을 수축시켜 혈압을 높입니다. 

(2) 울혈성심부전: 만성신부전에서 나타나는 빈혈, 고혈압, 수액 과부하 등은 심장의 부담을 증가시켜 좌심실 비대와 울혈성심부전을 유발합니다. 

(3) 요독성심낭염: 만성신부전에서 심낭은 요독성 물질에 의해 자극을 받아 염증상태가 됩니다. 심낭염으로 인해 심낭삼출과 심장압전이 생기면 사망할 수 있습니다. 

 

4. 임상증상

 

(1) 신경계: 권태감과 졸음, 집중력 저하, 발작, 혼수, 자세 고정불능증, 간대성경련, 감각이상

(2) 심혈관계: 심근증, 고혈압, 말초부종, 울혈성심부전, 요독성심낭염, 심낭압전 등

(3) 호흡기계: 요독성구취증, 빈호흡, Kussmaul 호흡, 요독성폐렴, 호흡곤란, 폐부종 등

(4) 위장계: 식욕ㄱ부진, 오심, 구토, 변비 또는 설사, 구내염 등

(5) 비뇨기계: 핍뇨증, 무뇨증, 단백뇨, 혈뇨 등

 

5. 치료와 간호

 

1) 약물요법

이뇨제, 혈압조절약물, 강심제, 전해질균형을 위한 약물 등을 사용합니다. 

 

2) 영양요법

혈액투석을 시작하면 이화작용이 증가하여 근육량이 줄어들 수 있습니다. 충분한 열량을 공급하지 않으면 에너지를 얻기 위해 조직의 단백질을 이용하여 질소균형이 깨지고 심한 영양불량상태가 초래됩니다. 간호사는 단백질 섭취 조절, 수분섭취 제한, 포타슘, 소듐, 인 섭취 제한, 적절한 비타민과 미네랄 보충제 복용, 대사요구를 충족하는 충분한 열량제공 등에 대해 대상자에게 교육합니다. 

 

3) 체액과다에 대한 중재

체액과다조절을 위한 중재로 식이조절, 수분제한과 투석을 실시합니다. 수분조절의 목적은 수분불균형으로 인한 합병증을 예방하는 데 있습니다. 

 

4) 심박출량감소에 대한 중재

간호사는 심박출량 감소, 울혈성심부전, 부정맥 등의 증상과 징후가 나타나는지 지속적으로 사정하고 모니터 합니다. 

 

5) 감염위험성에 대한 중재

피부가 손상되기 쉬운 부위 (절개부위, 배액부위, 천자부위, 갈라지거나 벗겨진 피부, 욕창 등)를 세심하게 간호합니다. 투석을 하는 경우, 혈관 통로나 복막투석카테터 삽입부위에 발적, 부종, 통증, 배액 등이 있는지 사정합니다. 

 

6) 폐부종 예방을 위한 중재

만성신부전에서 폐부종이 발생할 위험이 증가하는데, 이는 고혈압과 체액 과부하로 심장기능이 악화되고 체액량이 증가하기 때문입니다. 체액량을 줄이기 위해 투석 시초여과 (ultrafiltration)를 합니다. 

 

7) 투석

치료방법으로는 혈액투석, 복막투석, 신장이식술 등이 있습니다.