혈관장애 대상자 간호-정맥질환

1) 정맥혈전증 Venous thrombosis

 

 정맥혈전증은 정맥의 가장 일반적인 질환입니다. 혈전형성은 정맥의 염증으로 발생합니다. 정맥혈전증은 표재성 정맥혈전증과 심부 정맥혈전증으로 분류하며 정맥주사를 투여받는 환자의 약 65%에서 혈전성 정맥염이 나타납니다. 심부 정맥혈전증은 장골정맥, 대퇴정맥에서 호발 하며 외과 환자의 5%에서 나타날 수 있습니다. 심부 정맥혈전은 폐로 들어가 색전을 유발할 수 있기 때문에 더 심각할 수 있습니다. 

 

(1) 원인

혈전 형성의 원인은 분명하지 않으나 혈액의 정체, 정맥벽의 손상, 혈액의 과응고력 3가지 요인 중에서 2가지 요인이 있으면 혈전이 형성됩니다. 

정맥혈의 정체: 하지정맥판막의 기능부전, 비만, 만성심부전, 심방세동, 정거리 여행, 수술 부동이나 사지마비 또는 마취로 인한 골격근 수축의 감소 등으로 나타납니다. 

정맥벽의 손상: 골절이나 탈구 후의 혈관 손상, 정맥질환, 항암화학요법제, 비경구영양제 또는 조영제와 같은 고장액, 항생제 같은 자극제를 지속적으로 정맥으로 주입할 때, 72~96시간 이상 한 부위에 정맥주사를 할 때 정맥벽이 손상됩니다. 

혈액의 과응고력: 혈액응고를 증가시키는 요인은 악성종양, 임신, 경구피임약, 다혈구혈증, 혈소판증가증 등입니다. 

 

(2) 병태생리

국소적으로 혈소판이 응집되고 섬유소가 모이면 적혈구와 백혈구, 혈소판을 끌어당겨 혈전을 형성합니다. 혈전은 정맥혈이 정체되는 정맥 판막엽 부위에 잘 형성됩니다. 혈구와 섬유소가 증가되어 큰 혈괴를 만들면 정맥 내부를 폐쇄시키는데, 정맥 내부의 일부만 폐쇠하는 혈전이라면 정맥 내피세포가 혈전을 싸서 혈전형성 과정이 멈추게 됩니다. 혈전이 떨어지지 않고 있으면 용해작용이 일어나거나 5~7일 이내에 단단하게 붙습니다. 혈전이 떨어지면 폐로 가서 폐색전을 유발할 수 있습니다. 

 

(3) 임상증상

하지 정맥혈전증 환자의 50% 정도는 증상이 없고 그 외 환자에게는 증상이 다양합니다. 증상은 심부 정맥혈전증과 표재성 정맥혈전증으로 나누어 설명할 수 있습니다. 

심부 정맥혈전증: 하지 심부정맥의 폐쇄는 정맥혈류를 방해하여 침범된 하지에 부종, 종창(swelling), 열감, 통증, 압통, 발적 등을 일으킵니다. 종창의 정도는 하지의 여러 부위를 줄자로 측정하여 정상인과 비교합니다. 일반적으로 정맥혈전증이 진전되어 정맥벽에 염증이 있을 경우 사지를 부드럽게 촉지 하면 압통(tenderness)을 느낍니다. Homan 징후는 심부 정맥혈전증뿐만 아니라 장딴지에 다른 문제가 있을 경우에도 나타나는 경우가 많아 검사를 권장하지 않습니다. 

표재성 정맥혈전증: 혈전형성 부위에 통증, 압통, 발적, 열감 등이 나타납니다. 표재성 정맥의 혈전은 대부분 용해되기 때문에 떨어져나가 색전을 형성할 위험은 극히 적습니다. 

 

(4) 합병증

심부 정맥혈전증의 가장 심각한 합병증은 폐색전증이고, 다음은 정맥염 후 증후군(만성 정맥부전) 입니다. 

 

(5) 치료와 간호

침상안정: 침상안정은 심부 정맥혈전증이 생긴 후 5~7일 정도 유지합니다. 안정 시 하지는 심장높이보다 10~20도 정도 상승시키고 마사지는 금하며, 탄력스타킹을 신게 합니다. 침상 내에서 발의 배굴운동을 권장합니다. 손상된 사지에 온습포를 정용하여 불편감을 완화시킵니다. 

항응고요법: 항응고요법은 약물로 혈액의 응고시간을 지연시키고, 수술 후 혈전형성을 예방하며, 일단 형성된 혈전이 더 커지는 것을 막습니다. Heparin치료, 지속적 펌프 주입, 간헐적 정맥주사, 저분자량 heparin, 경구용 항응고제 등이 있습니다. 

혈전 용해제: Streptokinase, Urokinase, tPA(tissue plasminogen activator) 등의 혈전용해제는 작용이 서로 유사하며, 환자의 50%에서 혈전을 분해하거나 용해시킵니다. 이 요법은 급성폐색 시 3일 이내에 시도해야 합니다. 혈전용해요버의 장점은 정맥판막을 보존하고 정맥염 후 증후군과 만성 정맥폐쇄부전증의 빈도를 감소시킵니다. 

수술: 심부 정맥혈전증의 수술은 항응고요법이나 혈전용해요법이 금기일 때, 심각한 폐색전증의 위험이 있을 때, 정맥정체가 너무 심해 영구적인 하지 손상의 위험이 있을 때 시행합니다. 혈전제거술, 하대정맥 혈류여과 등이 있습니다. 

 

(6) 예방

탄력스타킹: 활동은 제한하거나 침상안정을 해야 하는 환자에게 예방을 위해 탄력스타킹을 착용시킵니다. 탄력스타킹은 주위를 고르게 압박하고, 하지 표재정맥의 지름을 감소시켜 심부정맥의 흐름을 증가시킵니다. 탄력스타킹은 하루에 두 번씩 잠깐 동안 벗었다가 다시 신습니다. 탄력스타킹을 벗고 있는 동안 피부자극과 장딴지 압통을 관찰합니다. 간호사는 환자의 다리 길이와 둘레를 정확히 측정하여 몸에 맞는 스타킹을 착용시킵니다. 정맥염 후 증후군을 예방하기 위해서는 급성 심부 정맥혈전증 후 적어도 2년 정도 발목에 30~40mmHg  압력을 가하는 탄력스타킹을 착용하도록 권장하고 있습니다. 

간헐적 공기압축: 간헐적 공기압축 기구는 입원 환자의 심부 정맥혈전증을 예방하기 위해 탄력스타킹과 함께 사용합니다. 

체위와 운동: 침상안정을 할 때 규칙적으로 환자의 발이나 하지를 심장보다 높게 합니다. 이런 자세에서 표재성 정맥과 경골정맥의 혈액은 빠르게 비워지고 허탈됩니다. 수술 전후 정맥혈류를 증진하기 위해 능동적 또는 수동적 운동을 권장합니다. 조기 이상과 걷기는 정맥정체를 예방하는 가장 효과적인 방법입니다. 장시간 같은 자세로 앉아 있거나 서있는 것을 피하고 다리를 꼬아 앉는 것을 금합니다. 심호흡은 흉부에 음압을 증가시키기 때문에 대정맥을 비우는 데 도움을 줍니다.