신장과 요로계 장애 대상자 간호- 급성신부전 (Acute renal failure)

급성신부전 (Acute renal failure)

 

 급성신부전은 신기능이 빠르게 감소하여 핍뇨, 혈청 BUN과 potassium이 높아지고 대사성산증이 나타납니다. 급성신부전의 특징은 네프론의 사구체여과율이 급격히 저하되며 회복 가능성이 있다는 점입니다. 구체적인 증상은 다음과 같습니다. 

-사구체여과율의 급격한 저하

-핍뇨 (oliguria)

-진행성 고질소혈증

-저나트륨혈증, 고칼륨혈증 

 

1. 병태생리

 

급성신부전의 병태생리 과정은 원인과 손상받은 신장 부위에 따라 다릅니다. 관류저하, 세뇨관허혈, 독성물질, 감염, 요로폐쇄 등으로 인해 사구체  여과율이 감소하고 세뇨관의 세포손상이 초래됩니다. 

관류저하와 허혈: 갑자기 관류가 줄어들면 자동조절 기전 (신혈관수축, renin-angiotensin-aldosterone체계의 활성화, 항이뇨호르몬의 분비)이 작동하게 되고 aldosterone과 ADH의 작용으로 소변량이 감소해 핍뇨를 야기하게 됩니다. 관류저하로 인해 세뇨관허혈이 심해지면 세뇨관세포는 더욱 손상됩니다. 

독성물질: 독성물질은 신장에서 혈관수축 반응을 일으키며, 이로 인해 신혈류가 감소하고 신허혈이 발생할 수 있습니다. 

염증: 약물이나 감염으로 인한 간질성 염증 변화나 조직으로 침윤한 종양은 신장조직에 면역-매개성 변화를 가져옵니다. 

요로폐쇄: 세뇨관내 압력이 사구체정수압보다 높아지면, 사구체여과는 중지됩니다. (사구체모세혈관의 정수압은 이에 반대 작용하는 세뇨관 압력보다 높아야 사구체에서 보우만주머니 쪽으로 여과가 일어남) 이로 인해 혈청 BUN과 creatinine치가 점진적으로 상승합니다. 

 

2. 원인

 

급성신부전의 원인은 신전성, 신성, 신후성으로 나누어 설명할 수 있습니다. 급성신부전은 적절한 치료와 간호로 회복될 수도 있습니다. 

신전성 (pre-renal): 심한 혈액손실이나 탈수 등으로 신혈류가 저하되어 허혈상태가 되므로 각 네프론의 사구체여과율이 저하된 상태입니다. 하지만 신장 자체에는 장애가 없기 때문에 재흡수, 분비 등의 기능은 유지됩니다. 급성신부전의 55~70%가 신전성으로 일어납니다. 

신성 (renal): 신장질환이나 신독성 물질에 의해 신장질질조기이 파괴되어 신부전이 초래되는 것으로 급성신부전의 25~40%를 차지합니다. 

신후성 (post-renal): 결석, 종양, 요로혛ㅂ착 등 요로계의 어느 부위가 폐쇄되어 초래되는 것으로 급성신부전의 약 5%를 차지합니다. 

 

3. 예후

 

급성신부전은 중환자실 입원 대상자의 15~20%에서 유발될 수 있으며 50~80%의 치사율을 보입니다. 예후를 결정하는 인자로는 연령 (60세 이상), 혈청 K+ 수치의 상승 등입니다. 신전성과 신후성 급성신부전은 원인을 조기에 제거하면 급속히 좋아지지만 치료가 늦어지면 신실질에도 장애가 생겨 신성신부전으로 진행되어 회복이 지연됩니다. 

 

4. 예방

 

심한 저혈량은 신전성신부전을 유발할 수 있습니다. 신장조직이 손상되기 전에 원인을 발견하고 교정하면 신기능이 회복될 수 있습니다. 따라서 간호사는 항상 세심한 신체사정으로 수분상태를 평가하고 섭취량과 배설량을 기록하며 체중을 측정하여 수분 균형상태를 확인하고 탈수를 예방해야 합니다. 혈액량이 부족하면 소변 배설량이 감소하고 기립성저혈압과 빈맥이 나타납니다. 이때 즉시 수분을 보충하면 신장조직 손상과 신부전을 예방할 수 있습니다. 또한 혈청 creatinine, 요 전해질과 혈청전해질 수치, 혈액 요소질소 (BUN), 요비중을 모니터 합니다. 요비중은 소변농축 능력이 감소할 때 저하되며, 신세뇨관의 손상을 반영합니다. 

 

5. 임상증상

 

급성신부전의 임상증상은 유발 원인과 질소성노폐물의 축적과 관련되어 나타납니다. 

신전성신부전의 증상: 핍뇨 (요비중과 삼투압은 높음), 저혈압, 빈맥, 소변배설량 감소, 심박출량 감소, 중심정맥압 저하, 무기력, 탈수 등

신성신부전의 증상: 핍뇨와 무뇨 (삼투압과 요비중이 낮음)

신후성신부전의 증상: 혈뇨, 농뇨, 핍뇨나 간헐적 무뇨, 요독증 등

 

6. 진단검사와 간호사정

 

급성신부전의 원인을 진단하기 위해서는 과거 병력이 중요합니다. 급성신부전을 일으킬 수 있는 신전성 요인 (탈수, 출혈, 신동맥협착이나 심부전 등), 신장의 병변 (신독성 약물복용, 사구체질환) 또는 신후성 요인 (요로계 폐쇄)을 파악합니다. 급성사구체신염의 가능성을 확인하기 위해 인플루엔자, 감기, 인후통, 인두염 등 급성 질병을 앓았는지 질문하고 소변색이 점점 짙어졌거나 혼탁해졌는지를 확인합니다. 

소변검사, 신장 초음파검사, 신장스캔, CT와 MRI, 역행성신우조영술, 신생검 등을 실시합니다. 

 

7. 치료와 간호

 

급성신부전 환자의 간호사정은 활력징후, 수분섭취와 배설량, 소변색과 비중, 요당, 요단백, 혈뇨, 침전물 등을 검사합니다. 피부색, 부종, 경정맥 팽만, 멍 등을 포함한 환자의 전반적인 외모를 사정합니다. 환자가 투석을 받고 있으면 염증징후를 관찰합니다. 환자의 정신상태, 의식수준, 구강점막의 건조나 염증 등을 관찰하며 폐의 수포음이나 호흡음의 저하, 심장 잡음, 심낭 마찰음 등도 청진합니다. 

 

1) 원인치료와 수분섭취 조절

수액보충, 이뇨제, Dopamine, 칼슘통로 차단제, 항생제 등을 사용합니다. 

 

2) 식이요법

탄수화물과 지방의 적절한 열량을 제공 (1kg당 30~35 kcal), 단백질 제한 (1일 0.6g/kg), 음식을 충분히 먹을 수 없는 경우에는 완전비경구영양이나 고영양수액을 공급합니다. 

 

3) 혈중전해질 조절

혈액검사를 통해 혈중 포타슘이 6 mEq/L 이상이면 즉각적으로 치료해야 합니다. 

 

4) 신기능대체요법

투석치료 (혈액투석, 복막투석), 지속적 신기능대체요법 (CRRT) 등

 

8. 퇴원 후 교육

 

급성신부전이 회복되어도 추후관리가 필요합니다. 때로는 급성신부전이 영구적인 신장손상을 남겨 장기투석이나 신장이식까지 필요할 수 있습니다. 회복 단계의 급성신부전 환자는 혈액검사와 소변검사를 시행해 신장기능을 지속적으로 관찰해야 합니다.