중추신경계(뇌) 장애 대상자 간호 - 뇌졸중

뇌졸중 Stroke

 

 뇌졸중은 WHO가 정의한 바로는 '급속히 발생한 국소적인 (또는 완전한) 뇌기능의 장애가 24시간 이상 지속되거나 그전에 죽에 이르는 것으로 뇌혈관의 병 외에는 다른 원인을 찾을 수 없는 경우를 말한다'입니다. 뇌졸중은 뇌의 혈액순환을 방해하는 다양한 원인에 의해 나타나며, 갑자기 발병하는 응급질환이므로 신경계 결손은 물론 영구적인 장애를 예방하기 위해 즉각적으로 치료해야 합니다. 뇌졸중은 전 세계에서 사망과 주요 장애원인의 2위를 차지합니다. 

 

1. 병태생리

 

뇌세포는 산소와 당을 저장할 수 없기 때문에 지속적인 혈류공급으로 뇌세포에 필요한 영양을 공급하고, CO2와 젖산과 같은 대사산물을 제거합니다. 뇌의 혈류가 감소하면 수분 내에 뇌조직이 영구적으로 손상됩니다. 뇌는 자동조절 기능이 있어 뇌의 혈류를 분당 1,000cc 정도로 일정하게 유지합니다. 뇌졸중은 뇌의 한 동맥이 손상되어 그 동맥에서 혈액을 공급받는 뇌조직의 허혈현상으로 뇌기능이 손상되는 것입니다. 허혈은 뇌에 저산소증, 무산소증, 저혈당증을 초래하여 허혈된 부위의 신경원과 신경교세포, 조직을 경색, 괴사시킵니다. 뇌졸중 발생 이후의 뇌대사는 침범된 영역뿐만 아니라 대뇌반구의 반대쪽 신체에도 영향을 미칩니다. 

 

2. 종류와 원인

 

 뇌졸중은 일반적으로 허혈성(폐쇄성)뇌졸중과 출혈성뇌졸중으로 나누며, 허혈성뇌졸중은 혈전성과 색전성으로 분류한다. 뇌졸중의 위험요인은 고혈압, 가족력, 심방세동, 고지혈증, 당뇨, 스트레스, 과도한 음주, 좌식생활, 비만, 흡연, 심장판막질환, 관상동맥질환 등입니다. 

 

1) 허혈성 뇌졸중

 

 허혈성뇌졸중은 혈전이나 색전에 의해 뇌동맥이 폐색 되어 발생합니다. 혈전성뇌졸중과 색전성뇌졸중이 전체 뇌졸중의 80% 정도입니다. 

 

(1) 혈전성뇌졸중

 혈전성죄졸중은 일시적인 언어 손상, 편마비, 편측 감각이상과 같은 전구증상이 몇 시간 또는 며칠 동안 나타나며 일반적으로 갑작스럽게 생기지는 않습니다. 뇌 혈전증이 시작될 때 두통이 생기는 경우는 흔하지 않으며, 현기증, 혼돈, 발작 등이 있을 수 있습니다. 

(2) 색전성뇌졸중

 색전은 혈전이나 공기 또는 지방물질이 신체부위에서 떨어져 나와 혈관을 막은 상태를 뜻합니다. 색전성뇌졸중은 색전이 대뇌동맥을 폐쇄하여 발생합니다. 색전이 미세한 경우 흡수되며 폐색은 일시적입니다. 색전성뇌졸중은 갑자기 발생하고 국소적인 신경계 결손이 나타납니다. 증상은 몇 시간 또는 며칠 후에 완화될 수 있습니다. 

 

2) 출혈성뇌졸중

 

 출혈성뇌졸중은 뇌조직 안이나 뇌를 싸고 있는 공간(뇌실, 경막하, 지주막하)에서 출혈이 발생한 것입니다. 뇌조직 안의 출혈은 주로 고혈압으로 인해 발생하고, 그 외 낭상 동맥류파열이나 동정맥기형에 의해서도 발생합니다. 

 

3. 임상증상

 

-인지변화: 의식수준과 함께 편측 무시, 편측부전마비, 공간 고유수용 기능장애, 기억력과 판단력 또는 문제결정과 의사결정 능력의 손상 등

-운동장애: 수의적 운동조절 기능 손상, 편측부전마비, 사지부전마비, 운동실조 등

-감각 지각 장애: 동공의비정상 증상인 안검하수, 시야결손, 결막창백, 점상출혈, 반맹증 등

-배뇨장애: 요실금, 요정체 등

-의사소통장애: 구음장애, 부전실어증, 실어증 등

 

4. 진단검사

 

-혈액검사

-뇌척수액검사

-혈관조영술

-컴퓨터단층촬영

-자기공명영상

 

5. 치료

 

1) 비수술요법

 -약물요법: 혈전용해제, 항응고제, 항혈소판제, 두개내압 하강제, 수액요법 등

 

2) 수술요법

 -경동맥 내막절제술

 -두개강 내외동맥우회술

 -동정맥기형 수술

 -뇌동맥류 수술

 

6. 간호

 

 일차적 간호중재의 목적은 뇌졸중에 동반될 수 있는 신경계 변화와 합병증을 모니터 하는 것입니다. 뇌졸중 발생 후 첫 72시간 동안 뇌부종이 진행되어 두개내압이 상승할 위험이 큽니다. 간호사는 입원 시와 매 근무교대 시 신경계 사정을 해야 합니다. 신경계 검사는 대상자의 상태에 따라 Glasgow coma scale(GCS) 도구나 다른 신경계 사정도구를 이용해 적어도 4시간마다 또는 더 자주 사정합니다. 뇌졸중 대상자의 우선적인 간호진단은 뇌조직관류장애, 운동장애, 감각지각 변화, 언어소통장애, 연하장애, 요실금과 변실금, 기도흡인 위험성 등입니다. 

 

1) 운동기능증진

운동신경흥분은 일반적으로 뇌졸중 후 2~14일 사이에 돌아오기 시작합니다. 손상된 관절부위가 경축되어 수동운동이 어려울 수 있습니다. 뇌졸중으로 팔은 경직되고 다리는 이완되는 모습을 흔히 볼 수 있습니다. 일반적으로 다리가 팔보다 더 빨리 회복됩니다. 발이 이완된 대상자는 족하수(foot drop)를 예방하기 위해 발목이 높은 욕창 예방용 신발을 신겨줍니다. 간호사는 부목과 지지 신발을 자주 제거하여 피부자극 증상이 있는지 관찰합니다. 통증이나 지속적  경련이 나타나지 않는 범위 내에서 수동운동을 수행하며, 관절을 잘 지지해 줍니다. 자주 수동운동을 하여 관절구축, 건경축, 근위축을 예방합니다. 양쪽 사지의 ROM을 비교하고, 가능하면 건강한 쪽을 이용하여 침범된 쪽의 수동적 관절운동도 스스로 하게 합니다. 대상자가 독립적으로 움직이는 것이 중요하다는 것을 가족에게 설명하여 과보호를 피하게 합니다. 뇌졸중의 초기 대상자는 모든 자가간호 활동에 도움이 필요합니다. 손상되지 않은 손을 이용하여 자가간호활동을 하도록 격려하면서 손상된 팔도 가능한 한 사용하도록 돕습니다. 

 

2) 감각 지각 기능증진

오른쪽 대뇌반구에 손상을 입은 대상자는 특히 시각인지 기능과 공간인지 기능에 어려움이 있습니다. 이들은 깊이와 폭, 좌우, 위아래를 구별하는데 어려움이 있고 일상생활활동의 수행에 어려움이 있습니다. 간호사와 가족은 이러한 장애에 적응시키기 위해 자주 언어적, 촉각적 단서를 제공하고 모든 일을 단계별로 구분하여 수행하게 합니다. 

 

3) 편측 지각 기능증진

편측 지각장애는 우측 대뇌 뇌졸중 대상자에게 흔히 나타나지만 반맹증이 있는 모든 사람에게 나타날 수 있습니다. 대상자는 자신의 신체 손상을 인지하지 못하고 위치감이 결여되어 있기 때문에 부가적인 손상 위험이 따릅니다. 간호사의 일차적 역할은 대상자를 접촉하고 신체 양측을 사용하도록 교육하는 것입니다. 

 

4) 의사소통증진

실어증이나 구음장애 대상자가 어떤 일을 이해하고 수행하려면 반복적인 지시가 필요합니다. 간호사는 일을 단계별로 나눠서 한 번에 한 가지만 하도록 지시합니다. 대상자와 의사소통을 할 때는 잘 듣고 주의 깊게 살펴보고 대상자를 바라보면서 천천히 또박또박 명료하게 말을 합니다. 대상자가 이해하고 정보를 조합하고 반응하려면 시간이 걸리므로 충분한 시간을 제공합니다. 간호사는 대상자가 말을 하도록 격려하고 긍정적인 행동을 할 때 강화합니다. 

 

5) 연하증진

식사 전에 대상자의 연하상태를 사정합니다. 먼저 대상자의 얼굴이 비뚤어짐, 침흘림, 허약감과 쉰 목소리 등을 사정합니다. 대상자의 영향상태를 평가하기 위해 1주일에 2회씩 체중을 측정하고 적절한 음식을 제공합니다. 간호사는 대상자의 피로가 식사 욕구나 기능에 영향을 미치는지 사정합니다. 

 

6) 배뇨과 배변관리

뇌졸중 대상자의 요실금과 변실금은 의식 수준의 변화, 신경손상, 배뇨와 배변 욕구의 표현능력 상실로 발생할 수 있습니다. 먼저 원인을 파악한 다음 교정합니다. 배뇨 훈련 프로그램을 시작하기 위해 대상자를 변기나 이동 변기에 2시간마다 앉게 합니다. 금기증이 아니라면 수분섭취량은 적어도 2,000mL 이상 되도록 격려합니다. 배변 훈련 프로그램을 하기 전에 먼저 정기적인 배변 시간을 정합니다. 평소 배변습관에 맞춰 변기를 제공하고 고섬유식이를 제공하며, 사과나 자두주스를 권장합니다. 처방에 따라 배변완화제를 제공하기도 합니다.